申請書類一覧


（★）印については、必ず人事担当者にご提出下さい。

１．マイナ保険証

資格情報のお知らせ再交付申請書

資格確認書（再）交付申請書

２．給付

限度額適用認定申請書
※マイナ保険証を利用した時は、提出不要です。

★ 傷病手当金請求書
※記載方法については、健康保険組合へお問い合わせ下さい。
★ 出産手当金請求書
※A4からA3へ拡大印刷してください
療養費支給申請書（自費・装具等）

療養費支給申請書（償還払い用_はりきゅう)

療養費支給申請書（償還払い用_あんまマッサージ）

海外療養費支給申請書（医科・歯科）

海外診療明細書　※医科の場合

海外診療明細書　※歯科の場合

調査に関わる同意書

第三者行為負傷届

※事故発生状況報告書

※誓約書・念書・同意書
※自動車事故の場合は、交通事故証明書（原本）を必ず添付してください。

負傷届(第三者行為以外)

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３．慶弔

※直接支払制度を利用する場合
★ 出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
出産育児一時金等付加金支給申請書

※直接支払制度を利用しない場合
★ 出産育児一時金(付加金)請求書

★ 埋葬料(費)付加金請求書

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４．扶養

★ 健康保険被扶養者(異動)届

★ 生計維持申立書

★ 雇用保険失業給付に関する誓約（同意）書

★ 直接的必要経費申告書

★ 居所申出書

５．退職

任意継続被保険者資格取得申請書

居所申出書

任意継続被保険者変更届

任意継続被保険者資格喪失申出書

任意継続保険料還付請求書

任意継続被保険者証返却不能届

任意継続者　被扶養者異動届

任意継続者　生計維持申立書

６．健康診断

人間ドック受診利用　補助金申請書

りぼん健診補助金申請書

セールスコーディネーター　生活習慣病健診補助金申請書

特定健康診査補助金申請書

特定健診問診票
※医療機関からの個人結果表に、問診票の内容が記載されていない場合は、お手数ですが、ご回答のうえご返送ください。

インフルエンザ予防接種補助金申請書

帯状疱疹ワクチン接種補助金申請書

コロナウィルスワクチン接種補助金申請書

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