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立て替え払いをしたとき

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。

その場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして払戻を受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師やマッサージ師などの手当を受けた場合の代金などがあります。

療養費として払い出しを受けられるもの

医療の理由と内容 払い戻し額
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
被保険者証が提出できなかった場合 上に同じ
輸血(生血)の血液代 基準料金から自己負担分を差し引いた額
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合 上に同じ
9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合 上に同じ
はり、きゅう、マッサージ代 上に同じ
柔道整復師にかかった場合 上に同じ
海外赴任等で海外医療を受けた場合
(業務上・通勤時を除く)
国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 基準料金(実費額を限度)

弾性着衣(四肢リンパ浮腫治療用)を購入したときの給付額

【給付条件】

・1度に購入する弾性着衣は、装着部位ごとに2着までを限度とします。
・2回目以降は、前回の購入から6ヵ月が経過していること。

【給付額】

装具の購入額に対して、下記上限額の範囲内とします。(健保負担分)

装具 1着の上限金額(税込)
弾性ストッキング 28,000円(片足用の場合 25,000円)
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢7,000円  下肢14,000円

製品の着圧については、30mmHg以上を支給対象とします。ただし医師の判断により特別な指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給します。

弾性包帯については、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象とします。

小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割または9割(一定以上所得者は7割)

【例】

被保険者(50歳)の方が1着32,000円のストッキングを2着購入した場合
(上限金額 × 購入数) × 健保負担割合 = 払戻額
(28,000円 × 2)×70% = 39,200円
被保険者(50歳)の方が1着22,000円のストッキングを1着購入した場合
(22,000円 × 1) × 70% = 15,400円

小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作ったときの給付額

【給付条件】

・9歳未満の被扶養者を対象とします。
・5歳未満の2回目以降は、前回の購入から1年を経過していること。
・5歳以上の2回目以降は、前回の購入から2年が経過していること。

【給付額】

装具の購入額に対して、下記上限額の範囲内とする。(健保負担分)

種類 上限金額(税込)
眼鏡 38,461円
コンタクトレンズ 16,139円(1枚)

【例】

5歳の方の50,000円の眼鏡を購入した場合
上限額 × 健保負担割合 = 払戻額
38,461円 × 80% = 30,768円
8歳の方の1枚15,000円のコンタクトを2枚購入した場合
(購入額 × 購入数) × 70% = 払戻額
(15,000円 × 2) × 70% = 21,000円
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