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高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。

また、あらかじめ健保組合に申請して「限度額適用認定証」を交付されていれば、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。

⇒「限度額適用認定証」の詳細はこちら

グラフ1

医療機関からの各月ごとの診療報酬明細書(レセプト)をもとに、健康保険組合にて計算しますので手続きは不要です。
  また、支給時期は診療月の約3ヵ月後となります。

自己負担額は世帯で合算できます(世帯合算)

同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます。

高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります。

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されていますので、詳細は以下の自己負担限度額表をご確認ください。

自己負担額の基準

医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算します。

医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

自己負担限度額

【70歳未満の方】

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]
[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

【70〜74歳の方】

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,4000円]

低所得者
(住民税非課税)

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
適用区分「現役並み」I・IIに該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

多数該当高額療養費

高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

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